保険給付
医療費のしくみ
病気やけが、出産、死亡のときに、健康保険から医療や現金の支給を受けられます。
病気やけが・出産・死亡のときに受けられます
健康保険では、病気やけが、出産、死亡したときに、医師の診療の提供や各種給付金の支給を行います。これらの診療の提供や、給付金を支給することを「保険給付」といいます。
ただし、業務上や通勤途上で病気やけがをした場合（業務災害および通勤災害）は、健康保険ではなく労災保険の対象となります。
※労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員を除き、健康保険の給付対象となります。
現物給付と現金給付
本人（被保険者）や家族（被扶養者）が病気にかかったり、けがをしたり、出産をした場合および死亡した場合、健保組合は「現物給付」として医師の診療を提供したり、決められたさまざまな給付金を「現金給付」として支給します。
法定給付と付加給付
保険給付には、法律で決められている「法定給付」と、健保組合が独自に決めることのできる「付加給付」があります。
| 法定給付 | 健康保険法で定められ、必ず支給しなければならない給付 |
|---|---|
| 付加給付 | それぞれの健保組合が独自に決定し、法定給付に上積みする給付 |
給付の時効・受給権の保護
健康保険の医療費などの支給を受ける権利は、2年で時効となります。請求を忘れると、2年経過したときに時効となり、支給を受けられなくなってしまいます。
また、この権利は、他人に譲ったり、担保にしたり、差し押さえたりすることはできないことになっています。
| 給付の種類 | 消滅時効の起算日 |
|---|---|
| 療養費 | 療養に要した費用を支払った日の翌日 |
| 移送費 | 移送に要した費用を支払った日の翌日 |
| 傷病手当金 | 労務不能であった日ごとにその翌日 |
| 出産手当金 | 出産のため労務に服さなかった日ごとにその翌日 |
| 出産育児一時金 | 出産日の翌日 |
| 埋葬料 | 死亡した日の翌日 |
| 埋葬費 | 埋葬を行った日の翌日 |
給付が制限される場合
| 自殺未遂、自傷行為、麻薬中毒など故意に事故を起こしたとき | 保険給付は行われません （ただし、精神障害が原因の自殺および自殺未遂は除く） |
|---|---|
| けんか、泥酔などで事故を起こしたとき | 保険給付の全部または一部が制限されます |
| 正当な理由もなく医師の指示に従わなかったとき | 保険給付の一部が制限されます |
| 詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき | 保険給付の全部または一部が制限されます |
| 健保組合が指示する質問や診断などを拒んだとき | 保険給付の全部または一部が制限されます |
保険給付一覧
病気やけがをしたとき
病気やけがをして病院などにかかったとき
| 法定給付 | 付加給付 | |
|---|---|---|
| 療養の給付 家族療養費 |
義務教育就学前： 医療費の8割（自己負担2割） 義務教育就学後～69歳： 医療費の7割（自己負担3割） 70歳～74歳： 所得に応じ医療費の7割または8割（自己負担3割または2割） |
一部負担還元金・家族療養費付加金 1ヵ月ごと、1人ごと、医療機関ごとの自己負担額から、上位所得者は35,000円、一般（上位以外）所得者は30,000円を超えた額。 ※100円未満切り捨て、1,000円未満不支給。 ※自己負担額から高額療養費、食事療養分、公費負担分を除く。 |
65歳以上で入院したとき
| 法定給付 | 付加給付 | |
|---|---|---|
| 入院時生活療養費 | 65歳以上の方が療養病床に入院したとき、食費として1日3食分まで1食あたり490円、居住費として1日370円を自己負担し、それを超えた額。 | – |
健康保険対象外の療養を併用したとき
| 法定給付 | 付加給付 | |
|---|---|---|
| 保険外併用療養費 |
健康保険対象外の療養を併用したとき、健康保険の対象となる療養は下記の額。健康保険対象外の療養は全額自己負担。 義務教育就学前： 医療費の8割（自己負担2割） 義務教育就学後～69歳： 医療費の7割（自己負担3割） 70歳～74歳： 所得に応じ医療費の7割または8割（自己負担3割または2割） |
– |
自宅で訪問看護を受けるとき
| 法定給付 | 付加給付 | |
|---|---|---|
| 訪問看護療養費 |
義務教育就学前： 医療費の8割（自己負担2割） 義務教育就学後～69歳： 医療費の7割（自己負担3割） 70歳～74歳： 所得に応じ医療費の7割または8割（自己負担3割または2割） |
訪問看護療養費付加金 1ヵ月ごと、1人ごと、医療機関ごとの自己負担額から、上位所得者は35,000円、一般（上位以外）所得者は30,000円を超えた額。 ※100円未満切り捨て、1,000円未満不支給。 ※自己負担額から高額療養費、食事療養分、公費負担分を除く。 |
自己負担額が高額になったとき
| 法定給付 | 付加給付 | |
|---|---|---|
| 高額療養費 | 1ヵ月ごと、1人ごと、医療機関ごとの所得に応じた自己負担限度額を超えた額（世帯合算等の負担軽減措置もあり）。 |
一部負担還元金・家族療養費付加金・訪問看護療養費付加金 1ヵ月ごと、1人ごと、医療機関ごとの自己負担額から、上位所得者は35,000円、一般（上位以外）所得者は30,000円を超えた額。 ※100円未満切り捨て、1,000円未満不支給。 ※自己負担額から高額療養費、食事療養分、公費負担分を除く。 合算高額療養費付加金 世帯合算の対象となったレセプトの自己負担額から1人あたり、上位所得者は35,000円、一般（上位以外）所得者は30,000円を超えた額。 ※100円未満切り捨て、1,000円未満不支給。 |
病気やけがで会社を休んだとき
病気やけがで会社を休んだとき
| 法定給付 | 付加給付 | |
|---|---|---|
| 傷病手当金 | 病気やけがで働けず休業したとき、1日につき直近12ヵ月の標準報酬月額平均額÷30×2/3の額を、通算して1年6ヵ月の間。 |
延長傷病手当金付加金 1年6ヵ月が過ぎ、引き続き働けないときに、傷病手当金の算定基礎となった標準報酬月額平均額÷30×2/3の額を、傷病手当金満了日翌日から起算して最大6ヵ月間。 |
出産したとき
出産したとき
| 法定給付 | 付加給付 | |
|---|---|---|
| 出産育児一時金 |
1児につき500,000円※ ※2023年3月までは420,000円 ※産科医療補償制度に加入していない医療機関の場合は1児につき488,000円（2023年3月までは408,000円） |
– |
出産で会社を休んだとき
| 法定給付 | 付加給付 | |
|---|---|---|
| 出産手当金 | 出産のために休業したとき、1日につき直近12ヵ月の標準報酬月額平均額÷30×2/3の額を、出産の日以前42日（多胎98日。出産予定日が遅れた期間も支給）、出産の日後56日の間 | – |